Dentina e tecido pulpar são mais apropriadamente abordados como uma estrutura integrada, denominada de complexo dentinopulpar. Diante de agressões, como cárie e traumatismo, faz-se necessária uma abordagem terapêutica de proteção a esses tecidos. A proteção pulpar pode ser alcançada por várias estratégias (capeamento, curetagem ou pulpotomia), de modo que o plano de tratamento é baseado no biótipo do paciente, no defeito a ser restaurado, na injúria à polpa e no material e técnicas a serem empregados.
O emprego dos materiais de proteção do complexo dentinopulpar depende da espessura de dentina remanescente, das propriedades mecânicas e biológicas do material protetor e da técnica utilizada para confecção das restaurações definitivas. Destarte, cabe aos profissionais da Odontologia a análise crítica de cada caso, especificamente, e a tomada de decisão terapêutica baseada em evidências científicas.
1. PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINO PULPAR
Na parede pulpar de um preparo cavitário, é sugerida a colocação de uma base protetora, com o objetivo de recobrir os túbulos dentinários expostos, agindo como uma barreira protetora entre o material restaurador e o complexo dentino pulpar. Nestes casos, a colocação de um material que apresente propriedades físicas e biológicas adequadas, como o hidróxido de cálcio ou um cimento de ionômero de vidro, está sob a escolha do dentista.
Indicações:
Pode ser feita em dentes com diagnóstico de polpa saudável, em lesões cariosas que atingiram até a metade da espessura da dentina. Assim sendo, quando todo o tecido cariado foi removido durante o preparo, expondo a dentina, uma base protetora radiopaca pode ser colocada entre a restauração e a dentina, para minimizar injúrias à polpa, promover a cicatrização do tecido pulpar ou minimizar sensibilidade pós-operatória. Já para lesões cariosas ativas mais profundas, o procedimento indicado é a remoção parcial de tecido cariado, nas suas diferentes formas de abordagem como: tratamento restaurador atraumático, capeamento pulpar indireto e escavação gradativa.
Não há indicação clínica para se proteger uma dentina reacional (terciária) formada, seja na metade mais externa ou interna da dentina, por já haver uma obliteração dos túbulos dentinários, além da formação de um tecido de reparação que protege ainda mais fisicamente e biologicamente a polpa.
Objetivos:
A base protetora é utilizada para preservar a vitalidade dental, promover cicatrização pulpar e formação de dentina terciária, e minimizar microinfiltração. Sinais ou sintomas clínicos pós-operatórios, como sensibilidade, dor ou edema não devem ocorrer.
2. TRATAMENTO PULPAR INDIRETO (remoção parcial de dentina cariada)
Tratamento pulpar indireto é um procedimento de mínima intervenção realizado em dentes com lesão cariosa ativa profunda, ou seja, que atingiram o terço interno da espessura da dentina, com probabilidade de exposição pulpar se todo o tecido afetado for removido pelo preparo cavitário convencional. O tecido cariado amolecido e irreversivelmente lesado é removido e o tecido parcialmente desmineralizado localizado próximo à polpa é mantido para evitar exposição pulpar e coberto com material biocompatível. Uma base radiopaca como hidróxido de cálcio ou óxido de zinco e eugenol é colocada sobre o remanescente dentinário afetado para estimular cicatrização e reparo. O dente é então restaurado com material que o proteja contra microinfiltração.
Indicações:
Tratamento pulpar indireto está indicado em dentes decíduos e permanentes com lesão cariosa profunda, com alteração pulpar reversível, ou seja, em sinais e sintomas clínicos como sensibilidade à percussão ou palpação, dor espontânea, edema e fístula (parúlide). Não deve haver evidência radiográfica de reabsorções patológicas externa ou interna ou outras alterações patológicas. A porção mais profunda do tecido cariado não é removida, a fim de evitar a exposição pulpar. Portanto o Tratamento Pulpar Indireto deve ser realizado em dentes com potencial de recuperarem-se da injúria provocada pela lesão de cárie. Importante ressaltar que, anteriormente, esta técnica era realizada em duas sessões. No entanto, evidências científicas atuais demonstram que a reabertura do dente tratado é desnecessária, pois não há mais fundamentação biológica para o paradigma de remoção completa da dentina afetada pelo processo de desmineralização. A dentina parcialmente desmineralizada remanescente é passível de remineralização
Objetivos:
Criar um microambiente favorável à remineralização dentinária, à formação de dentina reacional ou terciária e à reparação pulpar. O material restaurador deve selar completamente a dentina do ambiente bucal. A vitalidade dental deve ser preservada. Em dentes permanentes com rizogênese incompleta, a terapia deve propiciar condições para que haja continuidade no desenvolvimento radicular e apicoformação.
O Tratamento Pulpar Indireto pode ser realizado por meio de três técnicas de mínima intervenção: Escavação Gradativa (também conhecido como tratamento expectante), Tratamento Restaurador Atraumático (ART) e Capeamento Indireto. Destas, apenas a primeira é realizada em duas sessões.
BÔNUS EXTRA: VÍDEO – Capeamento Direto: Como Aplicar Hidróxido de Cálcio em Exposições Pulpares.
3. CAPEAMENTO PULPAR DIRETO
Quando uma pequena exposição acidental da polpa ocorre durante o preparo cavitário ou após lesão traumática, uma base radiopaca biocompatível, como hidróxido de cálcio ou agregado de trióxido mineral (MTA) pode ser colocada em contato com a exposição pulpar. O dente é restaurado com material que controle a microinfiltração.
Indicações:
O procedimento está indicado em pequenas exposições pulpares acidentais (mecânica ou por trauma) em dentes permanentes e decíduos com até dois terços de rizólise, ambos com polpa saudável, quando as condições para resposta favorável forem ótimas. O capeamento pulpar direto, em função de uma exposição pulpar por cárie (ou seja, durante a remoção de tecido cariado) não está indicado, para ambas as dentições. Considerando a falta de evidência científica para a remoção completa de tecido cariado, durante um preparo cavitário em lesão profunda, atualmente a possibilidade de ocorrência de exposições desta natureza é quase inexistente.
Objetivos:
A vitalidade dental deve ser mantida. Não devem aparecer sinais ou sintomas pós-operatórios como sensibilidade, dor ou edema. Cicatrização pulpar e formação de dentina reparadora devem acontecer. Não deve haver sinais radiográficos de reabsorções radiculares patológicas externa ou interna, radiolucidez apical ou na região de furca, calcificação anormal ou outras alterações patológicas. Não deve haver dano ao dente permanente sucessor. Dentes com rizogênese incompleta devem apresentar continuação do desenvolvimento radicular e apicoformação.
FONTE:
1. Proteção do complexo dentinopulpar: indicações, técnicas e materiais para uma boa prática clínica – Irlan de Almeida Freires; Yuri Wanderley Cavalcanti – Revista Brasileira de Pesquisa em Saúde 2011; 13(4): 69-80.
2. TERAPIA PULPAR EM DENTES DECÍDUOS E PERMANETES JOVENS – Fernando Borba de Araújo (Coordenador); Maria de Lourdes de Andrade Massara; Célio Percinoto; Ítalo Medeiros Faraco Júnior – Manual de Referência ABO – Odontopediatria.
